3 Clics es una página del Instituto Catalán de la Salud que publica guías de práctica clínica breves y artículos repasando las guías disponibles de diferentes fuentes

En el último artículo, repasa las recomendaciones sobre el colesterol de  nuevas guías de la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) del año 2013 y la guía del National Institute of Clinical Excellence-NICE de 2014

El artículo muestra al final las siguientes conclusiones:

Repercusiones en la práctica clínica
Es prioritaria la revisión y publicación de la nueva versión de la Guía de colesterol y riesgo coronario (el actualmente publicada es de 2009) y que se dirima si las recomendaciones adoptadas recientemente en las guías americanas y del NICE deben ser extrapoladas punto por punto en nuestra población o si, por el contrario, procede subrayar las áreas de incertidumbre y aquellas en las que sí sabemos que hay que hacer un tratamiento más agresivo (como podrían ser los síndromes coronarios agudos recientes).

En la nueva revisión habrá que tener presentes los siguientes puntos:

  1. El beneficio del tratamiento no es el mismo en todos los grupos de pacientes. Así el número necesario a tratar durante 5 años para evitar un infarto es de 555 en prevención primaria y RCV <5% a 10 años, de 357 si el RCV está entre el 10 y el 20% y de 196 en prevención secundaria.
  2. El beneficio del tratamiento puede no ser el mismo en todos los subgrupos de pacientes en prevención secundaria. El colesterol es un factor de riesgo de enfermedad coronaria y el beneficio se ha demostrado preferentemente en la prevención de la enfermedad coronaria isquémica (aguda o crónica).
    • No se extrapolar las recomendaciones de tratamiento en otras situaciones clínicas (enfermedad cerebro-vascular, enfermedad arterial periférica …), ya que esto llevaría a intensificar el tratamiento con estatinas cuando casi no tenemos información de los beneficios y no se han probado diferentes estrategias de tratamiento. Así, el estudio SPARCL en prevención de enfermedad cerebrovascular prueba atorvastatina 80 mg respecto a placebo, pero no evalúa el beneficio del tratamiento con estatinas a dosis más bajas.
    • Asimismo, la eficacia del tratamiento intensivo con dosis altas de estatinas se ha visto sobre todo en personas con síndrome coronario agudo, mientras que no queda clara en personas con enfermedad isquémica crónica que no han presentado nuevos acontecimientos, ya que la reducción en el número de eventos cardiovasculares puede contrarrestarse por un aumento de reacciones adversas (miopatías, hepatopatías o diabetes) y fue incluso desfavorable en algunos grupos de personas como las mujeres.
  3. Las reacciones adversas por estatinas son más frecuentes en la práctica clínica habitual que en el contexto de los ensayos clínicos y aumentan con la dosis administrada y la edad de los pacientes.
    • Así, se ha estimado que tratando 345 hombres con RCV del 7,5% se evita un caso de infarto pero se producen 3 casos adicionales de miopatía y 2 de hepatitis.
    • Las reacciones adversas leves y sutiles pueden confundirse con síntomas y cuadros clínicos frecuentes (insomnio, deterioro cognitivo, fatiga, caídas, cataratas, debut de una diabetes …), pueden pasar desapercibidas pero interferir notablemente en la calidad de vida del paciente.
  4. La mayor parte de datos sobre el beneficio del tratamiento hipolipemiante proviene de poblaciones con RCV mucho más altas que la nuestra y no hay ensayos que hayan incluido sólo población del sur de Europa o bien los resultados han sido negativos y no se han publicado.
  5. El lugar en terapéutica de fibratos, resinas y ezetimiba es residual para considerar su relación beneficio / riesgo desfavorable. Ezetimiba, en el ensayo IMPROVE-IT, muestra una pequeña reducción de eventos cardiovasculares (sobre todo coronarios) después de 7 años de tratamiento cuando se añade a simvastatina 40 mg / día. Cabe decir que la magnitud del beneficio es muy inferior a la observada para atorvastatina 80 mg / día versus pravastatina 40 mg / día en el estudio PROVE-IT-TIMI (reducción absoluta del 2% a los 7 años versus el 3,9 % a los 2 años) y, por estos motivos y por lo que se comenta en el artículo “To add ezetimibe, really IMPROVE-IT?”, en estos momentos añadir ezetimiba a una estatina es una alternativa de tratamiento menos efectiva y eficiente que doblar la dosis de estatinas.

 

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