Lo más consultado de actualidad clínica en la última semana

De los artículos de Intramed. Quince recomendaciones de “no hacer” en urgencias:

1. Ante una urgencia hipertensiva NO hay que disminuir de forma rápida ni excesiva las cifras de presión arterial.

2. NO administrar oxígeno a los pacientes adultos con sospecha de síndrome coronario agudo con saturación de oxígeno normal.

3. NO hiperoxigenar tras salir de una parada cardiorrespiratoria: inmediatamente tras la reanimación cardiopulmonar, se ha de mantener la saturación de oxígeno en sangre arterial en el rango de 94-98%.

4. En situaciones de hipovolemia aguda, NO hay que administrar grandes volúmenes de líquidos intravenosos hasta lograr el control de la hemorragia. Los líquidos han de reponerse de forma limitada para mantener una presión arterial sistólica por encima de los 80-90 mmHg.

5. NO prescribir antibioterapia en todos los casos de exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

6. NO administrar corticoides de manera sistemática en el tratamiento de la lesión medular aguda traumática.

7. NO realizar lavado gástrico de forma rutinaria en las ingestas medicamentosas que no cumplan los criterios de indicación.

8. NO realizar tira reactiva en pacientes con sonda vesical.

9. NO hacer radiografía simple de abdomen en caso de dolor abdominal agudo, salvo que exista sospecha de obstrucción o perforación.

10. NO realizar radiografía de tórax sistemática en las agudizaciones asmáticas.

11. NO realizar sistemáticamente radiografía en los esguinces de tobillo (reglas del tobillo de Otawa).

12. NO realizar tomografía computarizada craneal en pacientes adultos no anticoagulados con traumatismo craneoencefálico leve (Glasgow 15) secundario a síncope y evaluación neurológica normal.

13. NO utilizar la vía intramuscular para la administración de fármacos de forma rutinaria.

14. NO colocar de manera sistemática una sonda nasogástrica en pacientes con sospecha de hemorragia digestiva alta no varicosa.

15. NO utilizar butilbromuro de escopolamina (Buscapina®) en el tratamiento de los cólicos renales.


En Guía terapéutica repasan sobre la evidencia y seguridad de mucolíticos y expectorantes:

  • Los resultados de una revisión Cochrane de 2009 indican una eficacia limitada de la acetilcisteína y la carboxicisteína para las infecciones agudas de las vías aéreas superiores (IVAS) e inferiores (IVAI) en pacientes pediátricos y con poca toxicidad en mayores de 2 años. Aunque son estudios con un número limitado de pacientes y una calidad metodológica dudosa1. Por este motivo, en la Guía terapéutica de la (semFYC-FICF se afirma que los mucolíticos y expectorantes no han demostrado ser eficaces en la bronquitis aguda y la traqueítis aguda.
  • No existe evidencia de indicación de mucolíticos en la otitis media aguda simple o supurada.
  • Tampoco se recomiendan en sinusitis, ni bronquiolitis, ni en el asma por falta de efectividad2-3.
  • Para el tratamiento de las bronquiectasias en el adulto, la evidencia sobre el beneficio-riesgo del uso de mucolíticos no permite recomendarlos de manera rutinaria4 – 9.
  • Según una revisión Cochrane de 2012, los mucolíticos no desaceleraron el empeoramiento de la función pulmonar de los pacientes con bronquitis crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)5, sin embargo, algunos ensayos podrían haber demostrado una disminución discreta de las exacerbaciones.En menores de 2 años pueden producir efectos adversos tan importantes como broncoconstricción. Debido a las dudas de seguridad en niños menores de 2 años, no se deben usar salvo en el contexto de ensayos controlados1.

    Una nota informativa de la Agencia Española del Medicamento en 2016 dice: «Se ha llevado a cabo en Europa una revisión del perfil de seguridad de ambroxol y de bromhexina tras la notificación de reacciones alérgicas y cutáneas graves asociadas a la administración de ambroxol.

 


En el Ojo de Markov del portal del medicamento de SACYL se plantean si el famoso estudio SPRINT marca nuevos objetivos de Presión Arterial. La conclusión que presentan es la siguiente:

El SPRINT es un estudio de gran tamaño que proporciona evidencia de que un pequeño porcentaje de los pacientes (no diabéticos y sin ACV previo), con mayor riesgo cardiovascular y sin comorbilidades importantes, podría obtener beneficios en la disminución de eventos cardiovasculares si se estableciera el objetivo de PA en valores inferiores a los estándares vigentes. Sin embargo, el balance entre el riesgo asociado a la terapia intensiva y el beneficio conseguido, no está claro, ya que son similares.

En algunos pacientes, bajar la PA más allá de los valores establecidos supone un tratamiento con  3 o 4 medicamentos, esto es especialmente importante en pacientes ya polimedicados por otras necesidades terapéuticas.

Es necesario establecer claramente cuál es el valor de PA cuando se mide en la consulta de Atención Primaria, equivalente al objetivo PA de < 120mm Hg que plantea el ensayo SPRINT, antes de trasladar estos objetivos a la práctica clínica.

En los pacientes con bajo riesgo cardiovascular o diabetes no se ha demostrado el beneficio de un tratamiento más agresivo de la PA.


El Blog d’un Metge de Familia publica una de sus infografías sobre la duración recomendada de los tratamientos antibióticos


El servicio de Medicina Interna del Hospital de León, enlaza una sesión sobre el manejo práctico de la infección por Helicobacter pilori

Pdf de la presentación: dra-raisa-sesresis-oct16


Zona de Salud de Ofra enlaza un informe de Osteba, evaluación de tecnologías sanitarias del Gobierno Vasco, sobre la prevención de Diabetes Mellitus tipo 2 mediante estilos de vida saludables: Cuidados e intervención clínica recomendada.

Las recomendaciones del informe son las siguientes:

RECOMENDACIONES
Puesta en práctica de un programa de prevención de la DM2 en pacientes de alto riesgo en el contexto rutinario de APS
En base a la revisión del estado actual de evidencia en prevención de la DM2 a nivel experimental y en el contexto clínico, y las recomendaciones de las principales GPC en prevención de la DM2, el presente grupo recomienda, debido a su factibilidad, las siguientes acciones de cribado e intervención para la prevención de la DM2 en el contexto rutinario de los servicios de APS
6.1.CRIBADO
 a) Cribado basado en la presencia de un Índice de Masa Corporal (IMC) >= 25 kg/m2. Ofrecer la realización de la GBP o HbA1c. Una vez se conozcan los resultados del análisis:
 i.Si no hay DM2 ni prediabetes (GBP <110 mg/dl o HbA1c <6%): repetir cribado (cada 4 años si edad ≥45 años y ausencia de otros factores de riesgo; anualmente, si presencia de otros factores de riesgo)
ii. Si Prediabetes (GBP: 110-125 mg/dl o HbA1c: 6-6,4%): ofrecer medidas intensivas de modificación de estilo de vida y control anual (con GBP o HbA1c) e identificar otros posibles factores de riesgo de diabetes, como el nivel de actividad física, la dieta, hipertensión arterial, etc (preferentemente con herramientas de despistaje integradas en la historia clínica electrónica)
iii. Si Diabetes (GBP ≥ 126 mg/dl o HbA1c ≥ 6,5%): tratamiento de DM2 y seguimiento
Para un diagnóstico clínico de DM2 es necesario repetir la prueba inicial realizada (se recomienda utilizar la misma prueba realizada en días diferentes, como opción de confirmación preferente).
Se recomienda el registro en la historia clínica electrónica de los resultados de la evaluación de riesgos para garantizar un seguimiento adecuado y la continuidad de la atención.
b) Cribado en dos etapas mediante la administración de la escala FINDRISC, pudiendo ser:
a. Bajo una estrategia de cribado masiva o poblacional en personas a partir de los 40 años (eficiencia en detección de personas de riesgo, en torno a un 30%). Las posibles estrategias para realizar un abordaje y administración del FINDRISC son en consulta esporádica o programada de los profesionales sanitarios (médicos, enfermeras), en salas de curas o pruebas diagnósticas,salas de espera. Se puede publicitar la realización del cribado con el FINDRISC mediante la presencia de carteles o posters ubicados en los pasillos o salas de espera, e incluso mediante un abordaje puntual en la calle.
 b. Basado en la presencia de factores de riesgo de DM2: obesidad, antecedentes familiares de DM2, HTA, inactividad física, etc. (eficiencia en detección de personas a riesgo, en torno a un 65%). En este escenario, la estrategia de abordaje o administración del FINDRISC es en el marco de una consulta presencial con los profesionales sanitarios, tras la identificación de los factores de riesgo.
La actuación a seguir según la puntuación en FINDRISC es:
c. ≤ 14 puntos: repetir FINDRISC a los 3-5 años.
d. ≥ 15 puntos: realizar glucemia en ayunas o HbA1c:
  i.Si no hay DM2 ni prediabetes (GBP <110 mg/dl o HbA1c <6%): FINDRISC cada 3 años.
  ii. Si Prediabetes (GBP: 110-125 mg/dl o HbA1c: 6-6,4%): ofrecer medidas intensivas de modificación de estilo de vida, control anual (con GBP o HbA1c) e identificar otros factores de riesgo: actividad física, dieta, HTA, etc.
iii. Si Diabetes (GBP ≥ 126 mg/dl o HbA1c ≥ 6,5%): tratamiento de DM2 y seguimiento.
c) Cribado oportunista actual dentro del contexto de cribado de otros factores de riesgo cardiovascular en población general a partir de 45 años cada 4 años, o cribado anual en personas de riesgo, definidas por hipertensión arterial, hiperlipidemia, obesidad, diabetes gestacional o patología obstétrica previa, glucemia basal alterada (GBA) o intolerancia a la glucosa (ITG). La actuación es idéntica a la descrita en el cribado basado en la presencia de IMC >=25 kg/m2
6.2.INTERVENCIÓN PREVENTIVA ADAPTADA AL RIESGO DE DM2
a) Consejo preventivo en personas con riesgo bajo o moderado (GBP <110 mg/dl o HbA1c <6% o FINDRISC ≤14 puntos, con un factor de riesgo de diabetes adicional: IMC>25 kg/m2, HTA, etc), preferentemente a través de herramientas integradas en historia clínica electrónica.
Explicar las consecuencias de estar en riesgo de desarrollar DM2 y las consecuencias de desarrollar la condición. Discutir sus factores de riesgo y explicar cómo prevenir o retrasar la aparición de la enfermedad.
–Proporcionar un consejo preventivo sobre el aumento del nivel de actividad física, lograr una dieta saludable de tipo mediterráneo y mantener un peso saludable mediante un menor consumo de grasas y mayor consumo de fibra, estimulando el consumo de frutas, vegetales, legumbres, cereales integrales y lácteos desnatados.
–Ofrecer asesoramiento en cambio de hábitos más intensivo en caso de estar motivados.
–Ofrecer revaluar el riesgo de DM2 periódicamente, incluyendo la identificación de cambios en hábitos saludables. Utilizar dicha revisión para ayudar a reforzar los consejos sobre alimentación saludable, práctica de actividad física regular o pérdida de peso, así como la comprobación de otros factores de riesgo.
b) Intervención intensiva en modificación de hábitos saludables con personas de alto riesgo (GBP: 110-125 mg/dl o HbA1c: 6-6,4%, FINDRISC ≥15 puntos con prediabetes confirmada)
Las intervenciones conductuales efectivas para prevenir el desarrollo de DM2 combinan el asesoramiento intensivo y la prescripción de un plan de cambio personalizado sobre una alimentación más saludable y el aumento de actividad física, e involucran múltiples contactos a lo largo del tiempo.
Todo ello realizado por parte de un profesional sanitario formado.
Se recomienda un abordaje centrado en la persona, teniendo en cuenta las necesidades y preferencias de las personas para facilitar la consecución gradual de los objetivos de cambio.
El formato de dicha intervención puede ser individual (apoyada por herramientas integradas en historia clínica), grupal (programa DEPLAN) o una mezcla, siempre que se mantenga el siguiente esquema:
– Intervención más intensa al comienzo del programa, mediante la ejecución de las sesiones principales y sus contenidos, permitiendo un tiempo necesario para que los participantes puedan hacer cambios graduales en su estilo de vida y aprender de sus experiencias.
–Reducir la frecuencia de las sesiones con el tiempo, para fomentar la gestión del estilo de vida más independiente.
–Ofrecer sesiones de seguimiento a intervalos regulares (por ejemplo, cada 3 meses) durante al menos 2 años siguientes al período de intervención inicial.
El ejercicio debe prescribirse de forma personalizada, con progresión gradual y centrado en un nivel de intensidad entre el 60-75% de lo que se considera nivel de reserva cardíaca.
RECOMENDACIONES
El objetivo a lograr es acumular al menos 30 minutos al día de ejercicio aeróbico moderado, realizando al menos 5 días a la semana o bien 90 minutos a la semana de alta intensidad aeróbica, pudiendo añadirse ejercicios de resistencia. Se recomienda promocionar una dieta saludable de tipo mediterráneo ya que existe evidencia sólida de que disminuye eventos cardiovasculares mayores. Si un objetivo importante es la reducción del peso, se pueden considerar dietas con restricción calórica, ya sean bajas en hidratos de carbono, bajas en grasas o la dieta mediterránea. El objetivo de pérdida de peso debe ser de un 5-10%. La prescripción de dieta requiere de una evaluación previa de la dieta de la persona
y la identificación de los cambios específicos en los diferentes componentes para lograr una dieta más saludable, teniendo en cuenta sus necesidades individuales, preferencias y circunstancias.
Los contenidos y estrategias de la intervención deben de seguir una progresión lógica:
–La provisión de información de los beneficios de un cambio en los estilos de vida para reducir el riesgo de DM2 y mejorar la salud.
–Exploración de las razones de los participantes para querer cambiar y refuerzo de su confianza en hacer cambios.
–El establecimiento de objetivos alcanzables y personalmente relevantes a corto y largo plazo.
–Elaborar planes de acción que detallan los cambios específicos a realizar en actividad física o conducta alimentaria (qué, cuándo, dónde y cómo). Comenzar con metas realizables y sostenibles a corto plazo y aumentar gradualmente la dificultad a medida que avanzan hacia su objetivo de cambio en estilo de vida.
–Facilitar estrategias de incorporación de dichos cambios en los hábitos saludables a la vida cotidiana y técnicas de autorregulación y auto-monitoreo para revisar su progreso hacia el logro de susobjetivos, y cuando sea necesario, identificar y encontrar maneras de resolver problemas y restablecer sus metas y planes de acción.
–Hacer frente a las posibles recaídas: identificar y encontrar la manera de superar las barreras para hacer cambios permanentes a su ejercicio y hábitos alimenticios.
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