Signos Vitales
Comenzamos una serie en la que publicamos una serie de presentaciones detalladas sobre la Exploración del paciente
Úlcera Vascular Complicada
Dani, nuestro EIR 2, tutorizado por Pilar nos presenta un caso bastante largo de una úlcera vascular compleja que finalmente lograron cerrar:
Actualidad clínica 20/11/2016
En Clínica razonable hacen un resumen sobre la última guía clínica de Insuficiencia Cardiaca del centro escocés de evidencia SIGN
- Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida de todas las clases funcionales de la NYHA, deberían tomar un IECA (ARA II en intolerantes).
- Todos los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, clase NYHA II-IV deben iniciar tratamiento con beta-bloqueantes en cuanto la situación sea estable.
- Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida que tienen síntomas continuos, NYHA clase II a IV, FEVI ≤35%, a pesar del tratamiento óptimo, deberían ser tratados con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (espironolactona y eplerenona), a menos que estén contraindicados por la presencia de insuficiencia renal (enfermedad renal crónica estadio > 4-5) y/o hiperpotasemia (K> 5,0 meq / l).
- Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida que tienen síntomas continuos, clase NYHA II-III, FEVI <40%, a pesar del tratamiento óptimo, deberían tratarse con sacubitril / valsartán en lugar de IECA o ARA II, salvo que esté contraindicado. Puede ser considerado también en pacientes con síntomas de clase IV de la NYHA. Si los pacientes ya estaban tratados con IECA, éste debe interrumpirse durante 36 horas antes de iniciar el tratamiento con sacubitril / valsartán para reducir al mínimo el riesgo de angioedema.
- Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida de clase NYHA II-IV, FEVI ≤35%, que hubieran tenido un ingreso hospitalario previo debido a la insuficiencia cardíaca en los 12 meses anteriores, pero se han estabilizado con terapia estándar durante al menos cuatro semanas, deberían recibir ivabradina, si la frecuencia cardíaca en ritmo sinusal es ≥75 latidos / minuto a pesar de la dosis máxima tolerada de beta-bloqueantes. Si bien, antes de iniciar el tratamiento con ivabradina es preciso consultar al especialista.
En el blog del Centro de Salud Ofra Delicias-Miramar hacen referencia a un artículo de Family Practice en el que comparan la PA tomada con la manga remangada, sobre la manga y el brazo desnudo. Concluyen que
Por tanto, aunque estudios previos sugieren que las medidas de PA sobre la ropa son aceptables, los presentes resultados indican que la PA debe ser determinada sobre el brazo desnudo, tal y como recomiendan las guías clínicas.
En “Un enfermero curioso” nos destacan sobre la administración IV de la metoclopramida que
Una revisión sistemática reciente concluyó que, en comparación con la administración en bolo, la infusión intravenosa continua de metoclopramida reducía la aparición de efectos secundarios extrapiramidales1.
De nuevo Clínica razonable repasa la utilización de antinflamatorios tópicos en el dolor musculoesquelético crónico con la conclusión de que
El diclofenaco tópico y el ketoprofeno tópico pueden proporcionar buenos niveles de analgesia en la osteoartritis (“artrosis”). Solamente alrededor del 10% más de los pacientes consigue el mismo resultado con placebo (falso medicamento) tópico. No existen pruebas para otros trastornos dolorosos crónicos.
También repasan el uso de antiinflamatorios tópicos en el dolor agudo llegando a que:
Los AINE tópicos proporcionaron buenos niveles de alivio del dolor en condiciones agudas tales como esguinces, distensiones y lesiones por esfuerzo excesivo, probablemente similares a las proporcionadas por los AINEs orales. Las formulaciones en gel de diclofenaco (como Emugel®), ibuprofeno y cetoprofeno, y algunos parches de diclofenaco, proporcionaron los mejores efectos. Los eventos adversos fueron por lo general mínimos.
Infac repasa las recomendaciones de uso de los Inhibidores de la Bomba de Protones. Entre otros apartados establece los criterios de retirada:
Muy interesante como de costumbre, la entrada del blog “El rincón de Sísifo” que analiza las últimas publicaciones sobre el uso de estatinas en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular
…la disputa sobre el papel de las estatinas en la prevención 1ª de la enfermedad cardiovascular. Una guerra con buenos y malos, cuyo rostro cambia en función del color del cristal con el que observemos la contienda, víctimas inocentes (siempre los pacientes) y daños colaterales (en términos de credibilidad). Una vez clara la base evidencial, nos decantamos por posicionarnos del lado del paciente, para tomar conjuntamente la decisión de tratar o no tratar, tras haber discutido los pros y contras de cada opción y, por supuesto, haber constatado que la modificación de hábitos de vida es inviable o ineficaz.
Actualidad clínica. 27/10/2016
Entre lo más consultado de actualidad clínica esta semana:
Del Portal del medicamento de SACyL repasan las evidencias para el tratamiento del insomnio en personas mayores. La conclusión es la siguiente:
Un tratamiento ideal para el insomnio debe mejorar la latencia y la duración del sueño con despertares limitados y no tener efectos adversos significativos, como somnolencia diurna o disminución del estado de alerta. La terapia cognitivo conductual debe ser siempre la primera línea de tratamiento.El tratamiento actual del insomnio se debe basar en las intervenciones no farmacológicas, el tratamiento de comorbilidades asociadas y se debe recurrir al uso de la terapia con benzodiacepinas y análogos de las benzodiacepinas como último recurso.
Del blog de Clínica Razonable: La vacuna de la gripe: solo eficaz hasta cierto punto:
Cuando Jefferson y sus colegas publicaron su revisión cochrane de marzo de 2014 se encontraron con que en condiciones ideales (cuando la vacuna coincide con los principales virus que circulan en esa temporada) se necesita vacunar a 33 adultos sanos para evitar una serie de síntomas de la gripe. Esto es lo que se llama el NNV (número necesario a vacunar) de 33. Cuando la coincidencia de la vacuna con el virus no es tan buena como lo fue el año pasado, el NNV es de aproximadamente 100. Es decir, de cada 100 personas vacunadas, 99 no tendrán ningún beneficio y una persona evitará un cierto tipo de síntomas de la gripe. La vacunación no parece afectar el número de personas hospitalizadas o días de trabajo perdidos.
De un Bloc d’un metge de familia Resumen visuales de las insulinas disponibles y más frecuentes
y la tabla de insulinas comercializadas
Clínica razonable ha publicado tres entradas interesantes:
(AINE): evitar los inhibidores de la cox-2, el diclofenaco y el ibuprofeno en dosis altas
En la práctica, desde el punto de vista cardiovascular y digestivo, cuando es suficiente un AINE a dosis baja, es mejor usar el ibuprofeno o el naproxeno, y cuando parece preferible una dosis fuerte, el naproxeno. Habitualemnte deberá tratar de lograrse la dosis mínima eficaz, y la prescripción debe ser revisada regularmente.
Hipertensión: mejor evitar olmesartán
Desde mediados de 2012, se han observado en particular con olmesartán -en comparación con otros sartanes o ACE-, a veces graves, efectos adversos, gastrointestinales (enteropatías) con diarrea, dolores abdominales a veces intensos, pérdida de peso, etc. Un estudio francés realizado en 2014 reveló 10 veces más hospitalizaciones por enteropatía con olmesartán que con otros sartanes o ACE. Es necesario, en el mejor interés de los pacientes, evitar olmesartán, revisando los tratamientos actuales y reemplazarlo con otro fármaco antihipertensivo de la misma o de otra familia, desprovista de este riesgo.
Los broncodilatadores son un componente fundamental para tratar las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en todo el mundo. Los médicos utilizan a menudo nebulizadores como forma de administración, especialmente en el contexto agudo, y muchos pacientes parecen beneficiarse de dicho tratamiento. Sin embargo, las pruebas que apoyan esta decisión a partir de un análisis sistemático son escasas, y con frecuencia los datos disponibles están sesgados debido a la inclusión de pacientes con asma.
De Docencia Rafalafena
Tratamiento del estreñimiento en ancianos y en situación terminal
1ª línea de tratamiento: Laxantes ablandadores de heces (lactulosa, polietilenglicol) asociados a estimulantes (senosidos, picosulfato)
2ª línea de tratamiento: Medidas locales: supositorios de glicerina y enemas de fosfatos. Polietilengkicol 6-8 sobres en un litro de agua. En pacientes en tratamiento con opioides, metilnaltrexona
3ª línea de tratamiento: Evacuación manual. En pacientes en tratamiento con opioides, metilnaltrexona
En Avances en Gestión Clínica: Práctica clínica inapropiada: los 10 mejores artículos de 2015
1) Aumento de las pruebas de imagen y de las derivaciones al especialista en pacientes con dolor de cabeza de bajo riesgo
2) Los pacientes hospitalizados innecesariamente por síncopes de bajo riesgo pueden sufrir efectos indeseables
3) Hacerse colonoscopias preventivas en períodos más reducidos a los recomendados aumenta los hallazgos de pólipos
4) Pacientes anticoagulados de forma innecesaria
5) Tratamientos de testosterona injustificados en hombres mayores
6) Después de una sobredosis de opioides se observan tratamientos continuados con la misma droga
7) Los controles intensivos de glucemia en diabéticos mayores pueden ser contraproducentes
8) Los relajantes musculares y los tratamientos que combinan opioides con paracetamol no han demostrado mejoras en las personas con dolor de espalda
9) Hay sobrediagnóstico de infecciones de clostridium difficile debido al test molecular
10) La supervisión clínica periódica de los nódulos del tiroides es innecesaria
Y de Adyuvan una sesión sobre Diagnóstico, manejo y tratamiento de Diabetes Mellitus 2
Evidencias para el tratamiento del insomnio en personas mayores
Recientemente se ha publicado una revisión que aborda la seguridad y la eficacia de la medicación utilizada para tratar el insomnio.
El insomnio es un trastorno del sueño prevalente que afecta de forma adversa a personas mayores en mayor proporción que al resto de la población adulta. Un tercio de la población adulta describe problemas para conciliar el sueño, permanecer dormido, o despertar demasiado temprano. La evaluación, diagnóstico y tratamiento es de suma importancia en personas mayores, las cuales además son más vulnerables a los efectos adversos del tratamiento.
La terapia cognitivo conductual y la higiene del sueño se consideran la terapia inicial para el tratamiento del insomnio. Las benzodiacepinas – triazolam, temazepam, flurazepam , quacepam- no se recomiendan en la población geriátrica, especialmente en tratamientos de larga duración. Aunque los análogos de las benzodiacepinas -Zolpidem, Zopiclona- han mejorado el perfil de seguridad comparado con las benzodiacepinas, sus efectos secundarios incluyen demencia, lesiones graves y fracturas, por lo que se ve limitado su uso.
Antidepresivos sedantes a dosis bajas -trazodona, doxepina, mirtazapina- pueden ser utilizados en el tratamiento del insomnio cuando los pacientes tienen depresión concomitante.
Otros fármacos, como agentes antipsicóticos, pramipexol y tiagabina, también han sido utilizados para el insomnio, pero ninguno ha sido suficientemente estudiado en poblaciones de personas mayores y todos tienen considerables efectos adversos.
Gabapentina, puede ser usada en pacientes con el síndrome de las piernas inquietas o dolor neuropático crónico e insomnio.
Difenhidramina, por el contrario, debe ser evitada en personas ancianas.
Valeriana y melatonina son productos no regulados que tienen poco impacto en la latencia del sueño y pueden producir sedación residual.
Un tratamiento ideal para el insomnio debe mejorar la latencia y la duración del sueño con despertares limitados y no tener efectos adversos significativos, como somnolencia diurna o disminución del estado de alerta. La terapia cognitivo conductual debe ser siempre la primera línea de tratamiento.El tratamiento actual del insomnio se debe basar en las intervenciones no farmacológicas, el tratamiento de comorbilidades asociadas y se debe recurrir al uso de la terapia con benzodiacepinas y análogos de las benzodiacepinas como último recurso.
