Guías de prevención cardiovascular ESC

Del blog de la Sociedad Española de Cardiología la entrada de Manuel Jiménez Navarro, del grupo de revisores de la guía

El número de octubre de Revista Española de Cardiología nos trae la traducción al castellano de las guías ESC 2016 sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica.

Como es ya una feliz costumbre, las guías vienen acompañadas de una revisión crítica realizada por un grupo de expertos de la Sociedad Española de Cardiología en el que he tenido la ocasión de participar. De forma muy pero que muy resumida, las principales novedades desde nuestro punto de vista son las siguientes:

  1. La prevención cardiovascular (PCV) se define como un conjunto coordinado de acciones, a nivel poblacional o individual, que tienen por objeto eliminar o minimizar el impacto de las enfermedades cardiovasculares (ECV). En comparación con las guías previas de 2012, se realiza un mayor énfasis en un enfoque basado en la población, en las intervenciones específicas de la enfermedad y de la mujer, las personas más jóvenes y las minorías étnicas.
  2. Otros aspectos novedosos:
  • La nueva guía desestima en general el uso de estudios genéticos y biomarcadores en la valoración del riesgo y se acoge al riesgo SCORE para identificar el riesgo cardiovascular.
  • De forma repetida, pero no por ello menos importante, destaca la intervención antitabáquica SIEMPRE.
  • Reflexiones sobre cardiotoxicidad de terapia antineoplásica.
  • Se destaca la importancia y duración del ejercicio aeróbico:  150 minutos en intensidad moderada y 75 minutos de alta intensidad semanales.
  • Se retira la afirmación generalizada de que el riesgo del diabético es como el del paciente coronario.
  • Se desestima la indicación del ácido acetilsalicílico en prevención primaria.
  • Es la primera guía que se posiciona a favor del uso iSGLT2 (gliflozinas) para diabéticos con ECV.
  • Ausencia de validez de los métodos automáticos para la toma de la presión de los pacientes en fibrilación auricular.
  • La nueva guía incide en el papel del policomprimido como medio para aumentar la adherencia al tratamiento y mejorar el control de los factores de riesgo.

3. Como aspectos controvertidos o sin resolver destacaríamos:

  • Evidencia escasa de población joven, mujeres, ancianos y minorías étnicas, infrarrepresentados en ensayos clínicos.
  • Se pregunta cuál es la terapia de cardioprotección más adecuada y hasta cuándo debe realizarse.
  • Aunque se describen afecciones propias de la mujer, se echa en falta un mayor desarrollo de las diferencias entre varones y mujeres.
  • Son necesarios más estudios sobre seguridad de deshabituación antitabáquica.
  • Análisis económico de lo que supondría tratar con estatinas a los pacientes con RCV bajo y moderado.
  • No se comentan las indicaciones y usos de los inhibidores PCSK9.
  • No se reflejan los resultados del estudio SPRINT (ensayo aleatorizado de control de la PA intensivo frente a control convencional) a pesar de que fue publicado en el mismo número de New England Journal of Medicine que el ensayo clínico sobre la empagliflozina en diabéticos que sí fue incluido en las guías.
  • Se describen las barreras para la implementación de esta guía: poco tiempo de atención a los pacientes; el gran número de guías existentes (no se comenta si su frecuencia también aumenta la confusión) y objetivos no realistas de control de factores de riesgo.

Referencias

Guía ESC 2016 sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica

  • Rev Esp Cardiol. 2016;69:939.e1-e87

Comentarios a la guía ESC 2016 sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica

  • Grupo de Trabajo de la SEC.
  • Rev Esp Cardiol. 2016;69:894-9.
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NUEVA Actualización recomendaciones Actividades Preventivas PAPPS 2016

 

Nuevamente del blog de Salud y Prevención PAPPS  la actualización de las recomendaciones en prevención:

Ya están accesibles las actualizaciones en Actividades Preventivas PAPPS 2016. En el enlace podéis revisar las Recomendaciones preventivas cardiovasculares, las Recomendaciones sobre el estilo de vida, las Recomendaciones de prevención del cáncer, en Prevención de las enfermedades infecciosas, las Recomendaciones para la prevención de los trastornos de la salud mental en atención primaria, las Actividades preventivas en los mayores y en mujer, y el Resumen PAPPS infancia y adolescencia 2016.

 

Guía de Práctica Clínica para el manejo del pié diabético

El blog de la Redgedaps publica una entrada sobre una interesante GPC del pié diabético

También podemos ver detalles de esta guía en  esta entrada del blog de Zona de Salud de Ofra

gr1El pie diabético (PD) es una complicación clásica en la evolución de la diabetes (DM). Se sabe que el  84% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores en personas con DM tienen como antecedente a una ulcera/s diabéticas en el pie (UDP). Estas UDP son causadas por alteraciones neuropáticas y vasculares bajo un trasfondo ortopédico. La infección de estas es causa de complicaciones que pueden llevar a la amputación de la extremidad.  
El manejo de estas  UDP ha cambiado últimamente con un abordaje más multidisciplinar disminuyendo con ello las tasas de amputaciones. En gran medida esta mejoría ha sido debida a la mejor coordinación en el cuidado de los PD entre la atención primaria  y la especializada, a  la creación de unidades de pié diabético, y a la inclusión en el manejo de esta complicación de profesionales que hasta este momento no existían en nuestro ámbito (podólogos…).
Las anormalidades estructurales del pie, la neuropatía evolucionada, y la arteriopatía periférica (APP) serían los causantes del PD. Dentro de las anormalidades estructurales, la amputación parcial previa del pie es determinante de UDP. 
En este caso traemos aquí una Guía de Práctica Clínica (GPC) multidisciplinar, la primera de su estilo, realizada por la Society for Vascular Surgery en colaboración con la  American Podiatric Medical Association y la Society for Vascular Medicine Americana que intenta dar recomendaciones para el manejo del PD utilizando la metodología   GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation), haciendo 5 revisiones sistemáticas de temas de la literatura relacionados con el PD que incluyen; 1.- prevención de las  UDP. 2.- Las descargas, 3.- El diagnóstico de osteomielitis, 4.- Las cura de las  UDP y 5.- enfermedad arterial periférica. Incluye recomendaciones relativas al buen control metabólico, la inspección periódica de los pies, la educación del paciente y de la familia. Recomiendan utilizar calzado especial o adaptado en pacientes DM de alto riesgo, incluyendo a aquellos con neuropatía significativa, deformidades del pie y/o amputación previa. En los casos de las  UDP plantares se recomienda una descarga mediante vendaje, férula, bota o yeso en contacto íntimo a la anatomía del pie, sin posibilidad de  movimiento pudiendo estar fijo al tobillo. En los pacientes con UDP se recomienda estudiar mediante radiografías, sondaje óseo y /o resonancia magnética (más sensible y específico) los abscesos en tejidos blandos en búsqueda de una osteomielitis sospechosa. Hay que revisar los pies en cada visita, utilizando el monofilamento de Semmes-Weinstein (standard en el cribado de la neuropatía) al tiempo que recomiendan realizar el índice tobillo/brazo en todos los pacientes con DM a partir de los 50 años.
En este documento se dan recomendaciones de cómo curar  las heridas y diferentes métodos para proceder al desbridaje de estas. Señalan que en UDP que no mejoran en 4 semanas (reducción como mínimo del 50% del área) se debería realizar un tratamiento alternativo o especializado. De la misma forma en UDP con enfermedad arterial periférica se recomienda revascularización con bypass quirúrgico o terapia endovascular.
Un documento muy completo realizado por sociedades especializadas en el tratamiento de esta complicación. El documento es descargable libremente.en:
http://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214%2815%2902025-X/fulltext – See more at: http://redgedaps.blogspot.com.es/2016/02/guia-de-practica-clinica-para-el-manejo.html#sthash.iRpz5CE5.dpuf

REVISION DE EVIDENCIA: EDUCACIÓN SANITARIA EN EL USO DE INHALADORES

El banco de evidencias en cuidados del Portal de investigación de salud de Castilla y León incluye revisiones sistemáticas relacionadas con los cuidados y realizadas por grupos de trabajo de enfermeras expertas de SACYL

Un ejemplo es la revisión sistemática sobre la educación sanitaria en el uso de inhaladores cuyas conclusiones destacamos:

Conclusiones

La educación en el uso correcto de los dispositivos de inhalación, podría suponer una mejora en el control de los enfermos con EPOC, que redundaría en la disminución de exacerbaciones, ingresos, morbilidad, mortalidad y por lo tanto en la disminución del coste de la asistencia por complicaciones de esta enfermedad.

El nivel bajo de educación se asocia habitualmente a mayor riesgo de mortalidad, hospitalización y mal control de la enfermedad en pacientes con EPOC. Se ha observado que una intervención educativa en el uso correcto de inhaladores produce beneficios aún mayores en éste tipo de población.

Las instrucciones escritas por sí mismas no son suficientes para mejorar la técnica de inhalación, sino que precisan de intervenciones complementarias de refuerzo donde es primordial el seguimiento programado de dicha técnica y la evaluación del feed-back obtenido por el paciente, lo que permite la corrección de las deficiencias observadas.

Deberían realizarse más  estudios de calidad  para determinar si  intervenciones similares afectan a los resultados de salud clínicos, como visitas al servicio de Urgencias, frecuencia de exacerbaciones, mejoría en la calidad de vida y mortalidad en pacientes con EPOC.

 

AVANCE DE PROTOCOLO PROVISIONAL PARA LA GESTIÓN DE LA ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA

Agente: el virus Zika es un arbovirus del género Flavivirus (familia Flaviviridae), virus ARN muy cercano filogenéticamente a virus como el dengue, tanto que presenta reactividad cruzada con éste en serología.
Reservorio: primates, incluido el hombre.
Modo de transmisión: por la picadura de un vector (mosquitos del género Aedes). Se ha evidenciado transmisión vertical, de forma transplacentaria o durante el parto. Otras vías no se han descrito.
Periodo de incubación: habitualmente es de 3 a 12 días, con un máximo de 15 días.
Periodo de transmisibilidad: en humanos, el periodo virémico es entre 3 y 5 días desde el inicio de síntomas.
Definición de caso:

Criterio clínico: Paciente que presenta

  • Exantema maculopapular Y
  • Fiebre moderada Y
  • Uno o más de los siguientes síntomas:
    • Artralgias o mialgias
    • Conjuntivitis no purulenta o hiperemia conjuntival
    • Cefalea o malestar general

Siempre que no se explique por otras causas (se recomienda descartar previamente al menos infección por dengue y chikungunya).

Criterio epidemiológico:
– Residir o haber visitado áreas epidémicas para virus Zika en los 15 días anteriores a la aparición de los síntomas (ver http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/zika-outbreak/Pages/Zikacountries-with-transmission.aspx)
– La infección ha tenido lugar al mismo tiempo y en la misma zona donde se han producido otros casos probables o confirmados de enfermedad por virus Zika.

Criterio de laboratorio para caso confirmado: al menos uno de los siguientes:
– Diagnóstico directo (sólo si la recogida de muestras se hace dentro de los 5 días tras el inicio de síntomas):
o Aislamiento del virus en muestra clínica.
o Detección de ácido nucleico en muestra clínica.
– Detección de anticuerpos neutralizantes en suero en un paciente con criterio de laboratorio de caso probable.

Criterio de laboratorio para caso probable:
– La presencia de anticuerpos IgM en una muestra de suero.
– Seroconversión de anticuerpos IgG específicos del virus o aumento de cuatro veces el título entre muestras tomadas en fase aguda (al inicio de la enfermedad) y fase convaleciente (10 a 14 días después).


Ante un paciente que cumpla el criterio clínico y epidemiológico, póngase en contacto con el Sistema de Alertas Epidemiológicas de Castilla y León, a través del Servicio Territorial de Sanidad y Bienestar Social de su provincia o en el 112.


 

Colesterol y riesgo coronario: otra vez en el ojo del huracán

3 Clics es una página del Instituto Catalán de la Salud que publica guías de práctica clínica breves y artículos repasando las guías disponibles de diferentes fuentes

En el último artículo, repasa las recomendaciones sobre el colesterol de  nuevas guías de la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) del año 2013 y la guía del National Institute of Clinical Excellence-NICE de 2014

El artículo muestra al final las siguientes conclusiones:

Repercusiones en la práctica clínica
Es prioritaria la revisión y publicación de la nueva versión de la Guía de colesterol y riesgo coronario (el actualmente publicada es de 2009) y que se dirima si las recomendaciones adoptadas recientemente en las guías americanas y del NICE deben ser extrapoladas punto por punto en nuestra población o si, por el contrario, procede subrayar las áreas de incertidumbre y aquellas en las que sí sabemos que hay que hacer un tratamiento más agresivo (como podrían ser los síndromes coronarios agudos recientes).

En la nueva revisión habrá que tener presentes los siguientes puntos:

  1. El beneficio del tratamiento no es el mismo en todos los grupos de pacientes. Así el número necesario a tratar durante 5 años para evitar un infarto es de 555 en prevención primaria y RCV <5% a 10 años, de 357 si el RCV está entre el 10 y el 20% y de 196 en prevención secundaria.
  2. El beneficio del tratamiento puede no ser el mismo en todos los subgrupos de pacientes en prevención secundaria. El colesterol es un factor de riesgo de enfermedad coronaria y el beneficio se ha demostrado preferentemente en la prevención de la enfermedad coronaria isquémica (aguda o crónica).
    • No se extrapolar las recomendaciones de tratamiento en otras situaciones clínicas (enfermedad cerebro-vascular, enfermedad arterial periférica …), ya que esto llevaría a intensificar el tratamiento con estatinas cuando casi no tenemos información de los beneficios y no se han probado diferentes estrategias de tratamiento. Así, el estudio SPARCL en prevención de enfermedad cerebrovascular prueba atorvastatina 80 mg respecto a placebo, pero no evalúa el beneficio del tratamiento con estatinas a dosis más bajas.
    • Asimismo, la eficacia del tratamiento intensivo con dosis altas de estatinas se ha visto sobre todo en personas con síndrome coronario agudo, mientras que no queda clara en personas con enfermedad isquémica crónica que no han presentado nuevos acontecimientos, ya que la reducción en el número de eventos cardiovasculares puede contrarrestarse por un aumento de reacciones adversas (miopatías, hepatopatías o diabetes) y fue incluso desfavorable en algunos grupos de personas como las mujeres.
  3. Las reacciones adversas por estatinas son más frecuentes en la práctica clínica habitual que en el contexto de los ensayos clínicos y aumentan con la dosis administrada y la edad de los pacientes.
    • Así, se ha estimado que tratando 345 hombres con RCV del 7,5% se evita un caso de infarto pero se producen 3 casos adicionales de miopatía y 2 de hepatitis.
    • Las reacciones adversas leves y sutiles pueden confundirse con síntomas y cuadros clínicos frecuentes (insomnio, deterioro cognitivo, fatiga, caídas, cataratas, debut de una diabetes …), pueden pasar desapercibidas pero interferir notablemente en la calidad de vida del paciente.
  4. La mayor parte de datos sobre el beneficio del tratamiento hipolipemiante proviene de poblaciones con RCV mucho más altas que la nuestra y no hay ensayos que hayan incluido sólo población del sur de Europa o bien los resultados han sido negativos y no se han publicado.
  5. El lugar en terapéutica de fibratos, resinas y ezetimiba es residual para considerar su relación beneficio / riesgo desfavorable. Ezetimiba, en el ensayo IMPROVE-IT, muestra una pequeña reducción de eventos cardiovasculares (sobre todo coronarios) después de 7 años de tratamiento cuando se añade a simvastatina 40 mg / día. Cabe decir que la magnitud del beneficio es muy inferior a la observada para atorvastatina 80 mg / día versus pravastatina 40 mg / día en el estudio PROVE-IT-TIMI (reducción absoluta del 2% a los 7 años versus el 3,9 % a los 2 años) y, por estos motivos y por lo que se comenta en el artículo “To add ezetimibe, really IMPROVE-IT?”, en estos momentos añadir ezetimiba a una estatina es una alternativa de tratamiento menos efectiva y eficiente que doblar la dosis de estatinas.

 

CADIME: Dolor crónico no oncológico: Tratamiento farmacológico

Fuente: CADIME

  • En el tratamiento del dolor crónico no oncológico (DCNO) los medicamentos son una parte de un tratamiento multidisciplinar
  • El objetivo del tratamiento farmacológico del DCNO es mejorar el dolor y la funcionalidad y debe incluir un dialogo con el paciente basado en expectativas de alivio realistas.
  • Los pacientes deben ser revaluados regularmente y siempre que se produzcan cambios de la medicación, en el dolor y/o en las comorbilidades subyacentes.
  • Los opioides deberían reservarse para determinados pacientes con dolor moderado o intenso con alteración significativa de su funcionalidad o calidad de vida.
  • La morfina oral continúa siendo el tratamiento de referencia cuando se requiere incorporar un opioide mayor en el tratamiento del DCNO.
  • El dolor irruptivo en DCNO es controvertido. El uso de medicación de rescate con fentanilo de liberación rápida, carece de evidencia suficiente y se asocia con riesgo de tolerancia, escalada de dosis y uso inadecuado o adictivo.
  • Cuando se requiere una dosis elevada de opioide, se debería solicitar asesoramiento o referir al paciente a la unidad del dolor.
  • Cuando no hay mejora significativa o los efectos adversos son intolerables habría que considerar la retirada del tratamiento opioide.

Boletín completo

http://dx.doi.org/10.11119/BTA2015-30-04